Modelo nuevo certificado médico

Sello Consejo General de
Colegios Médicos de España.

CONSEJO GENERAL
DE
COLEGIOS OFICIALES DE MÉDICOS
DE ESPAÑA
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Derechos autorizados:
2,....Euros.
I.V.A. INCLUIDO

Clase 1
Ordinaria
Serie..
N°000000
CERTIFICADO MEDICO OFICIAL
Sello del Colegio provincial.
Colegio de .......(nombre provincia)

D........(nombre del médico de cabecera/familia), Doctor en Medicina y Cirugía, colegiado en......(provincia), con el número......... y con el ejercicio profesional en.....(nombre de la provincia donde ejerce)....

CERTIFICO: Que, D./Doña......(nombre y los apellidos),nacido/a en....(provincia) el ......(fecha) y con domicilio en (domicilio completo), ha sido estudiado por parte de los médicos especialistas que se citan a continuación y en cuyos informes se basa la presente certificación:

Dermatología/venerología: sano en fecha (fecha de las pruebas).
Psiquiatría: sano en fecha (idem).
Neumólogo: sano en fecha (idem).
Medicina Interna: sano en fecha (idem).
Toxicología (alcohol y narcóticos): sano en fecha (idem).

Los diagnósticos son consecuencia de los informes aportados por los médicos especialistas antes citados y por los datos clínicos de los análisis siguientes:

VDRL (reaccíón de Wassermann) Sífilis: negativo, fecha de la prueba

SIDA: negativo, fecha de la prueba

No tiene invalidez, no requiere ayuda de terceros.
Por lo tanto D./Doña .....(nombre y apellidos).....es una persona sana.

Y para que así conste donde convenga, y a instancia del interesado/a expido el presente Certificado en......(provincia)....a.....(fecha).......

Firma y sello del medico.